近年来，耐多药结核病发病率呈上升趋势。而耐多药结核病治愈率低，死亡率高，引起全世界的极大关注。耐多药结核病（MDR-TB）是指至少同时耐异烟肼、利福平两种以上的药物，或同时耐五种主要抗结核药H、R、Z、E、S中的三种或三种以上。耐药结核病已成为结核病控制规划的重大障碍。耐多药结核病常常因为治疗费用昂贵、药物的副反应多以及疗效不满意，使医师很头痛，患者很无奈。临床治疗是一个很棘手的难题，因此如何选择合适的药物，制定合理、高效、低毒的治理方案成为治疗耐多药结核病的关键。现将我院2002年9月至2003年9月收治的108例耐多药肺结核患者，随机分为两组进行治疗和观察，现报告如下。

对象与方法

1．选例标准：（1）复治菌阳患者，痰标本经改良罗氏培养并进行菌种鉴定，证实均有结核分枝杆菌生长，并显示至少对异烟肼、利福平耐药；（2）年龄15-65岁的男性或女性患者，均为复治失败的病例；（3）胸片均显示肺部有病变，伴有或无空洞；（4）非孕妇或哺乳者，非吸毒、药瘾者；（5）近3个月内未使用免疫抑制剂者；（6）无肝、肾、心功能异常及糖尿病史者，无电解质紊乱者。

2．入选病例及分组情况：符合上述标准的病例共有108人，随机分成治疗组54例，对照组54例，平均年龄43.2岁，有7人因药物不良反应、8人因经济拮据终止治疗，实际完成疗程共有93例；其中男性62例，女性31例。病程最长的有24年，病程最短的2年。患者耐药种类以利福平、异烟肼为多，占48.7%。完成疗程的治疗组46例，对照组47例。两组资料有可比性，统计学上差别无显著性（P＞0.05）。

3．选用药物、剂量及用法：见表1。

表1    化疗药物、剂量及用法

利福喷汀（L）          0.15ｇ/粒             0.45-0.60ｇ，每周服两次

 

异烟肼对氨   

基水杨酸钠（Pa）       0.1ｇ/片               0.30ｇ，每日服3次

 

吡嗪酰胺（Z）          0.25ｇ/片             0.50ｇ，每日服用3次

 

乙胺丁醇（E）          0.25ｇ/片             0.75ｇ，每日服用1次

 

左氧氟沙星（L_V）      0.20ｇ/片或水针剂     0.20ｇ，每日服用或静滴2次

 

丙硫异烟胺（Pt）       0.10ｇ/片              0.20ｇ，每日服用3次

化疗方案：治疗组为3L_VP_aL₂ZPt/18L_VP_aL₂Pt；对照组为3P_aL₂ZEPt/18P_aL₂EPt。所有患者在治疗过程中均加用护肝药物。

4．观察项目：（1）痰结核分枝杆菌检查：按《结核病诊断细菌学检验规程》进行。所有病例均于治疗前痰涂片3次，痰培养加药敏试验1次。疗程中每月复查痰涂片3次至疗程结束。在痰涂片阴性月作痰结核菌培养加药敏试验1次。疗程结束时均作一次痰结核菌培养。（2）X线检查：治疗前、强化期结束各摄全胸片1张（必要时加侧位片或胸部CT片），巩固期每半年摄片1次（有情况随时摄片）。（3）生化检查：治疗前及治疗中每月检查１次血沉、血常规、肝功能及肾功能，必要时随时复查。（4）详细记录治疗前、后临床观察，按时记录用药情况、及时记录药物的毒副反应及处理情况。

5．疗效评定标准：（1）细菌学：痰涂片阴性或痰菌量减少为好转。痰菌阴转率以连续2个月痰菌转阴并不再复阳为阴转。（2）X线改变：评定方法依照1982年全国结核病学术会议修订的《肺结核化学疗法》中有关规定。

6．统计学处理：各组间率的比较用X²检验。

结    果

一、细菌学方面

1．痰涂片：治疗组46例患者，强化期结束有24例患者阴转，阴转率52.1%，疗程结束时累计有35例患者阴转，阴转率76.1%；对照组的强化期结束有12例患者阴转，阴转率为25.5%，疗程结束时累计有24例患者阴转，阴转率为51.1%。两组的阴转率（X²=7.30）比较差异有非常显著性意义（P＜0.01）。

2．痰培养结果：疗程结束时，治疗组痰菌培养仍呈阳性19.6%（9/46），对照组38.3%（18/47），两组（X²=3.96）比较差异有显著意义（P＜0.05）。

二、X线检查方面

1．病灶变化情况

治疗组的病灶显著吸收率为50%（23/46），明显优于对照组的29.8%（14/47），两组（X²=3.96）比较差异有显著性（P＜0.05）。两组均无病灶恶化者。

2．空洞闭合（包括空洞缩小）情况

治疗结束时，治疗组有空洞者37例，23例空洞闭合，空洞闭合率62%；对照组有空洞者36例，14例闭合，空洞闭合率39%，两组（X²=3.95）比较差异有显著性（P＜0.05）。

三、药物不良反应方面

治疗过程中出现不良反应治疗组26.1%（12/46），对照组19.1%（9/47）。主要有腹部不适、恶心、食欲减退等胃肠反应和肝、肾功能损害。肝、肾功能损害大多数为一般性丙氨酸转氨酶升高，总胆红素、间接胆红素升高，肌酐升高等，经对症处理后大多数患者均有好转，能坚持完成全疗程。两组患者中仅有7例患者因药物的不良反应（主要是肝功能受损、恶心、纳差），对症治疗无法纠正，被迫停用。两组（X²=0.64）比较差异无显著性（P＞0.05），说明含左氧氟沙星的治疗组的不良反应与对照组比较差异不明显，患者的耐受性好。

讨    论

异烟肼和利福平是当今最重要的抗结核药物，对这两种药物的耐药，极大的影响了治疗的成功率。本研究在治疗中选用利福喷丁和异烟肼对氨基水杨酸钠，是因为据国内外报道，利福喷丁体外抗结核活性是利福平的2倍，且消退半衰期较利福平长4~5倍，对耐利福平的部分病例仍能获得一定疗效。异烟肼对氨基水杨酸钠不但疗效好且毒副作用少，不易耐药，与其它抗结核药物无交叉耐药性，对耐异烟肼或对氨基水杨酸钠的患者仍然有效。

左氧氟沙星是广谱抗菌药物，选择左氧氟沙星治疗耐多药结核病方案，是因为左氧氟沙星对结核菌具有良好的抗菌作用，它抑制细菌DNA旋转酶A亚单位，从而抑制DNA的复制和转录，达到抗菌作用。有资料表明左氧氟沙星与其它抗结核药物之间无交叉耐药，左氧氟沙星使用安全、毒副作用小，是目前治疗耐多药结核病的重要药物之一。本组资料显示出对耐多药结核病的良好的治疗效果。

根据中国防痨协会2002年试行的《耐多药结结核病化学治疗意见》，我们采用了至少3种二线药物及其他可能敏感药物组成多药联用，总疗程21个月，与国内外报道推荐方案相符，取得较好的疗效：痰菌阴转率76.1%，肺部病灶显著吸收率50%，空洞闭合率62%，明显优于对照组。

据报告，耐多药结核病（MDR-TB）治疗的失败率显著高于敏杆菌感染的结核病数的十倍。耐药菌感染的结核病程长，病灶广泛，多伴有空洞形成，在治疗上困难大，而且治疗费用高，治愈率低，病死率高，对健康人群威胁大，导致更多的原发菌株的传播。因此，选择药物，制定合理、高效、低毒的化疗方案成为治疗耐多药结核病的关键。本研究采用的含左氧氟沙星治疗耐多药结核病方案近期疗效肯定（远期疗效尚在观察中），值得临床推广应用。