安徽省肺科医院    程南铭

目前对肺结核病的诊断、活动性、采用化疗、疗效考核以及是否复发等判断已由过去以肺部X线表现为主而转变为以痰结核菌检查为主。关于肺结核病人的发现也提出取消主动发现（即取消团体健康检查），提倡被动发现（门诊就诊发现）。控制结核病的关键是传染源（痰涂阳病人）的发现及控制，反复强调痰检的重要性，世界卫生组织提出资源不足的发展中国家主要报涂阳病人的发现及治疗，对涂阴病人可暂不处理。很多临床实践及流行病学研究对这一主张有非议，不少研究报道认为X线胸片有结核病变而痰涂片阴性的病人未经化疗，1～5年内20.8%～64%可以转为排菌病人，病灶恶化形成空洞，导致死亡或成为传染源。最近也有报道结核菌在人体是长期处于持续感染状态，无临床症状无传染性，但PPD呈阳性反应，这样的感染者在全球人口中估计高达三分之一，在其一生中有5～10%可能发病，由此推算肺部有结核病灶的涂阴病人就更要严重了。

一、涂阴肺结核问题应得到重视

首先是涂阴肺结核国内数量众多，我国第三次结核病流行病学抽样调查报告中痰菌阴性肺结核占肺结核总数的74.4%。我省结核病流调报告中指出全省活动性肺结核病人有30万人以上，其中10万人为涂阳病人，也就是说还有三分之二为涂阴肺结核。这样高患病率的涂阴病人对结防工作人员来说决不能等闲视之。当然首先控制初治涂阳的传染源病人不让疫情流行扩散是重要的，但为数众多的涂阴病人在诊疗防治管理方面还存在很多问题，有待大家在实践中不断摸索提高；目前各地对涂阴肺结核病的诊疗防治管理工作进行调查研究已得到一定的重视。在1997年发表了一个调查报告是全国结核病科协作牵头进行初治菌阴肺结核诊断、化疗现况的调查活动，收集了14400多病例，对涂阴肺结核的诊断、化疗管理等方案的研制提供了一定的科学依据。

二、涂阴肺结核病的概念

痰菌涂片阴性肺结核是指痰涂片中未检出结核菌的存在，但经非细菌学手段确认为肺结核病者。涂阴肺结核病中实际上还有二种情况存在，痰结核菌培养阳性及培养阴性也即是涂阴培阴及涂阴培阳二种情况，还有许多涂阴病人无条件作痰结核菌培养，列入涂（阴）培（未）。在我国多泛指为痰涂阴性肺结核。随着现代检验技术的不断提高，部分传统检查为涂阴病人可被检出为菌阳病例，快速、敏感、特异的诊断技术的发展，对痰菌阴性肺结核观念的更新、诊断及治疗将带来新的认识。

三、影响痰涂片检出结核菌的相关因素

首先是痰涂片检查技术质量控制的强弱，如痰液标本收集是否规范，病人是否了解应该如何留痰。实验室标本取材，涂片染色等技术操作是否规范。涂片镜检以及检验人员的技术问题等均可影响涂片的阳性率。

其次是痰菌含量多少，含菌量通常需5000～10000条菌/ml，才能够得到阳性检出结果。痰菌含量同肺部结核病变性质有关，空洞性病变含菌量最高，而后依次为大块干酪病变、浸润渗出病变；如病变引流支气管被干酪物炎性分泌物阻塞则结核菌不能排出，痰涂片可出现假阴性。如原发性肺结核、粟粒性肺结核、结核性胸膜炎只要没有合并支气管淋巴结瘘，痰涂片是可以阴性。肺部病灶呈纤维增殖性硬结钙化灶是肺结核稳定期，此时痰菌涂片阳性检出率也是很低的。

涂阴肺结核查痰次数及涂片方法。常规涂片查痰次数及方法目前还无统一规定，在大多数研究工作中以连续查痰4～5次阴性为标准，日常工作中WHO推荐3次为宜。目前国内多数主张诊断前至少查痰2次并以厚涂片为主，据多数资料表明2次痰涂片已有90%以上菌阳病人可被查出，有的报告累计阳性率达93.7%，相当一次培养的阳性率；第3次、第4次涂片检查只增加少数阳性数，因此诊断前对患者进行2次涂片检查是合理的。

四、涂阴肺结核的胸部X线和CT检查

涂阴肺结核的诊断应用最广泛的仍是X线检查，X线对肺部异常阴影的发现率高，但特异性较差，难以定性。肺结核病变在X线上几乎可以出现多种影像，而各种非结核病也可以表现为相似的X线影像，并酷似肺结核。另外在有些结核病人中X线表现上判断病灶有无活动性，在各医师之间有很大差异，误诊和过诊的可能性较多。尤其对于那些渗出性病灶，应动态观察或以诊断性抗炎治疗2周后再作诊断。要特别注意，在抗炎治疗时应避免选用SM、KM、AMK等氨基糖类和氟喹诺酮类对结核病同时有治疗作用的药物，以免干扰诊断。关于涂阴结核病在X线诊断上误诊过诊可能性较多，北京有专家报告在农村观察103例涂阴肺结核经过一年不住院全监化疗，随访三年有30.1% X线病变与治疗前无任何变化，说明过诊不少，过诊率一般为30.1%～36.6%。注意减少过诊率，提高医师读片能力，有助解决部分问题；但即使有经验的高年资医师间的读片意见也存在一定差异，同一人同一胸片在不同时间读片意见也会出现不同的结果。为避免这种误差，而采取职业病尘肺集体诊断的读片方式可有很大帮助，有资料说明三名医师读片判断误诊率可从一名和二名医师读片的36.6%降到12.9%与10.6%，这种集体读片会确诊是减少误诊、过诊的有效方法。

胸部CT检查的开展，对X线诊断涂阴结核的定诊和鉴别有重要作用，CT可发现一般X线胸片检查方法易遗漏的部位，如位于心后区、脊柱旁、后肋膈窦、肺门阴影重叠的病变；并由于其分辨力高能较好的显示病灶内空洞，大疱、支气管扩张狭窄以及发现少量胸水、病变分布的范围等。CT的应用对有些X线胸片难以确定的病例，起到重要的补充作用。

五、纤维支气管镜检查

涂阴或无痰的肺结核病例纤支镜检查有重要意义，通过纤支镜可以进行活检、刷检、针吸和灌洗等一系列检查，术后连续查痰三天，每天晨痰涂片可以明显提高阳性检出率，纤支镜检查的“激惹”作用和支气管冲洗使排痰增加，同时也促进排菌作用，故而提高了结核菌的阳性检出率，国外报告可提高8.7%～75%，国内报告18.4%～66.3%。

六、实验室诊断

除常规方法检查结核菌外，多年来国内外学者一直在寻找快速、敏感、特异、简便的实验室诊断方法。现收文献资料介绍的一些新技术方法作简要评价。

1．分枝杆菌快速培养：

20世纪70年代开始试用的分支杆菌快速培养、药敏检测技术是一种新的结核病细菌学检查方法。以Bactec TB460为代表的第一代分支杆菌快速培养药敏检测系统, 对结核病的快速诊断起到了重要作用。一般涂阳病人平均9～14天即可有阳性报告、药敏试验只需5～7天，试验操作简便。由于其培养污染率高于罗氏培养，而且仪器与试剂价格很贵，收费高，有放射性污染，故难以普及推广应用。

2．液体变色培养基

该培养基开始由法国研制，在液体培养基内加促生长添加剂抗生素混合物和氧化还原显示器。促生长添加剂主要包括血清、复合维生素可加速分支杆菌生长。氧化还原显示器与显色有关。当分支杆菌在液体培养基中生长时通过氧化还原系统使培养基中化学物质还原成粉红色、红色、紫色，取培养液涂片染色镜检，培养阳性结果报告时间与BactecTB460相当，罗氏培养提前5～10天，阳性检出率也与BactecTB460相当，优于罗氏法。其优点操作简单培养时间短，可肉眼观察变色结果，无放射污染，也可作药敏测定。存在问题是阳性率还不够高，结果观察存在主观性。但操作简便快速价廉便于基层推广。

3．噬菌体裂解试验

分支杆菌噬菌体是一种DNA病毒，因其对分支杆菌有特异性而得名。噬菌体D29对缓慢生长的结核分支杆菌及快速生长的耻垢分支杆菌有亲噬性，因此被用于结核分枝杆菌的快速检测及药敏试验。其原理是噬菌体感染结核分支杆菌并在菌体内繁殖，加入杀毒剂将未进入菌体的噬菌体杀灭，已进入活菌体的噬菌体不受影响，噬菌体在结核菌体内复制，并使菌体裂解。裂解后的菌体在培养平板上表现为噬菌斑，因此根据噬菌斑的有无判断检测结果，即有噬菌斑表明标本中含有结核分支杆菌，反之为阴性。一般此法1～2天即可观察结果，非常有利于结核分枝杆菌的快速诊断。由于操作简便、快速、特异、安全等优点，又不需要特殊仪器设备，因此本法有可能成为结核病有效辅助诊断方法之一，大有发展前途。

4．分子生物学诊断

近几年来随着分子生物学技术的飞速发展，在结核病的基因诊断、耐药性测定、菌种的分子生物学鉴定等都取得了很大发展。

（1）核酸探针：

核酸探针是一项很有前途的检测技术，它可以鉴定不同种群的分支杆菌，有助于肺结核的诊断与鉴别诊断。目前不少学者正在探索，如特异性强的DNA探针与敏感性高的PCR技术相结合则成为临床及科研上一种良好的检测方法。

（2）聚合酶链反应（Polymerize Chain Reaction , PCR）

PCR是一项良好的实验研究技术，具有敏感性高，特异性强、快速等特点对分支杆菌这类生长缓慢的病原菌的研究与诊断具有重要意义。PCR自1989年引入结核病的诊断以来有大量报道，因选例、操作、试剂等不同，其检测结果差异很大，难以比较。临床上应用中出现很多假阳性和假阴性。PCR对检出的结核菌无法区别死菌与活菌，只要送检标本中存在结核分支杆菌DNA，就会出现扩增阳性。如果病人体内结核病变并不活动，仅由于PCR阳性而给予抗结核治疗、不仅增加病人经济上的负担，而且给病人造成精神上的痛苦。由于这些缺点存在，前段时间上级下文提出PCR在临床医疗机构暂停使用，只在科研上应用得出改进提高的经验以后才在临床应用。

（3）DNA序列测定

DNA序列测定用于基因突变的测定，还能测定突变的部位与性质，耐药菌有基因突变而对照敏感菌株均无突变。DNA序列测定突变部位需要多次反应同时仪器设备价格昂贵，难以普及，开展应用受到限制。

（4）基因芯片技术：

基因芯片创始于上世纪九十年代初，又称DNA