安徽省胸科医院

科研教学

伦理委员会

当前位置：伦理委员会

安徽省胸科医院医学研究伦理委员会研究者利益冲突声明

项目名称：

研究者声明：

我已经阅读过研究名称：

研究方案并同意此方案中包含的完成研究的所有细节。我会按照方案进行研究并在规定的时间内完成研究。

我具有在临床试验机构的执业资格；具备临床试验所需的专业知识、培训经历和能力；能够根据申办者、伦理委员会和药品监督管理部门的要求提供最新的工作履历和相关资格文件。我和我的研究团队熟悉申办者提供的试验方案、研究者手册、试验药物相关资料信息。我熟悉并遵守本规范和临床试验相关的法律法规。

我声明如下：

受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字）	是□ 否☑
受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字）	是□ 否☑
接受申办者赠予的礼品（大于200元）（填写具体数字）	是□ 否☑
接受申办者赠予的仪器设备	是□ 否☑
存在与申办者之间的专利许可	是□ 否☑
存在与申办者之间的科研成果转让	是□ 否☑
存在与申办者之间的购买任何财产或不动产	是□ 否☑
存在与申办者之间的出售任何财产或不动产	是□ 否☑
存在与申办者之间的租借任何财产或不动产	是□ 否☑
存在与申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股票	是□ 否☑
本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者存在经济利益	是□ 否☑
本人的配偶、子女、父母、合伙人在申办者公司担任职务	是□ 否☑

作为该项目的主要研究者，我的上述经济利益声明属实。本人遵守诚信开展临床试验。

主要研究者签名：

日期：