近距离围观，心脏微创手术

作者 张良

作为心外科医生的本人，我是热情的赞许微创手术的，它能减少创伤，缩短恢复时间，极大降低了患者接受大手术的心理恐惧；只要疾病适合，应该积极实施微创治疗。但另外一个问题也越来越明显：很多患者不管什么病症，就是冲着微创手术去选择医院或医生，有一种不顾一切的劲头；也有不少 “专家”为了一味追求微创，结局是车损人伤。因此我也简单谈谈个人看法，供大家参考讨论。

      

心脏微创手术的概念，并不是什么新鲜玩意了，30多年前的美国就开始了各种尝试，比如：切口小一点，胸骨部分切开等等，但由于并发症等问题始终没有得到广泛的采用。直到2000年后，随着微创介入治疗，腹腔镜技术的兴起，心脏外科领域也不断创新。随着新的器械，设备不断涌现，在2010年左右国内的心脏外科微创技术开始大幅度发展，但也仅限于几个大的心脏中心，几名心外科医生在不停的尝试。 随着经验的积累和技术的不断成熟，越来越多医院和医生采用微创这个技术为患者服务，许多患者因此获益，同时也暴露出了各种问题。任何技术都是伴随着问题的出现和解决，不停的向前进步的，这是必然规律。 当前的问题是，1. 患者对微创技术的渴望度大大超过了技术掌握的速度； 2. 很多医院对医生的微创技术要求没有准入制度；结果就是，部分患者接受了微创手术，却损失了治病效果，甚至损失了治疗安全。

 

真正的微创，一定是：微创+效果+安全，它们三者的效价是一致的，不能为了追求微创，牺牲效果，更不能牺牲安全。先说明一下这几个词语的医学概念。微创：笼统的讲，只要比传统手术的创伤小（传统手术，胸骨全部切开，这样的优点是，心脏手术部位显露充分，病变能观察细致，也容易操作，精准度高），我们都叫微创；有个简单的容易识别的说法，就是皮肤切口小。国际有个Carpentier微创手术分级，根据切口大小，比如10-12cm，4-6cm，全胸腔镜切口等共分为4级；而对于心脏里面的手术操作基本相同，比如二尖瓣成形术，传统正中开胸和胸腔镜手术，在心脏里面的操作，都是一致的：瓣环安放，瓣叶修复和键索修复等操作。有效性：本次手术是否达到了治疗目的（修复了病变部位；改善/消除了症状；改进了生活质量or延长了寿命）。安全性：本次操作是否直接或间接导致了不良事件。在面临患者有微创需求的时候，我们医生会全面评估这三者的关系，决定是否采取微创手术。

 

理论上讲，大部分心血管疾病都可以采用微创手术方法，实际操作中，受制于多种因素影响，只有部分心脏疾病适合微创治疗，主要集中在瓣膜病变，简单的先心病以及部分冠脉病变。首先，疾病本身要适合微创手术。1. 单个心脏瓣膜病变：单个二尖瓣或主动脉瓣是比较适合的，如果二尖瓣膜合并主动脉瓣，都需要同期处理，微创手术难度大大增加，增加手术风险（还涉及到瓣膜产品，下面会谈到）；2. 单个瓣膜病变的病因：比如计划做二尖瓣成形，退行性变的二尖瓣返流比较适合微创；风湿性二尖瓣病变，如果选择瓣膜置换，微创没有问题，如果计划做成形手术，那么微创手术肯定不是首选，风湿性病变成形技术更复杂，难度大，需要更好的显露和精确的操作；3. 单个瓣膜病的程度：单纯二尖瓣狭窄，已经到了心衰程度，重度肺动脉高压，选择常规开胸，才是明智的决定。

其次，优良的产品和设备，同样影响着微创的选择。全胸腔镜和机械人手术是4级微创手术，创伤最小，瓣膜病患者最受欢迎的微创方式。临床医生都知道，国内医生胸腔镜技术治疗二尖瓣病变明显多于主动脉瓣手术，主要原因是主动脉瓣的解剖位置在胸腔镜下和操作者的视野成一定角度，简单的说就是，外科医生不能很好的显露要手术的位置，看不清楚，增加了手术意外风险。如果用常规的人工瓣膜替换需要缝合12-15针，每缝合一次，都会增加风险；新的产品却极大的方便了微创下行主动脉瓣替换手术，大大降低了操作风险，那就是免缝合的人工主动脉瓣。部分国外医生应用此种瓣膜行微创治疗已经是很广泛了，可惜国内没有此种产品，限制了主动脉瓣的微创治疗。最后，熟练的医生：这点，我就不多说了，国内的就医最为知晓的通理，也是最常用的选择就医方式。

      

上面讲了，大部分心脏疾病能接收微创治疗，还有部分疾病，是不适合微创治疗的，或者说是微创手术的禁忌症，如果你属于这部分疾病，那么手术方案最好听医生的决定。心脏手术是需要很多安放很多临时人工管道，建立体外循环（暂时代替心脏跳动的一套设备）来临时替代心脏的工作。如果采取微创手术，切口变小了，一个位置就安放不下需要的6、7根管道，我们会选择不同的部位分别安放，比如大腿根部的股动脉，脖子两侧的颈部静脉，肩部的腋动脉等等，如果这些部位本身有问题，也就限制了微创技术的使用。还比如合并升主动脉增宽，合并腹主动脉瘤或广泛血管病变；多瓣膜合并冠心病；反复的脑梗塞病史，严重的肺气肿；胸骨有外伤，胸廓畸形等等情况，都是不适合选择微创手术的。

 

    最后，请广大朋友们记住：微创技术是非常好的手术选择，结合疾病的特点和外科医师的技能，才能取得良好的效果。

  

张良

安徽省胸科医院 院长 

心脏大血管中心

主任医师 博士 教授

于中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属安贞医院心脏外科工作，近20年外科临床经验。擅长心脏大血管外科疾病的诊断与外科治疗