心脏手术，受益知多少

作者：张良

心脏手术风险高，到底值不值得做？

这是个应该 思考 的 问题

接着上一次的话题继续聊：谈完手术风险，也应该知道手术获益情况，这样才能做出明智和勇敢的决定。生病去医院了，就听医生的，医生说做手术，就做吧！时代都信息化了，知晓权、维权、决定权等等早已深入人心，但是，我觉得，作为患者和渴望健康的本人，还应该具备相当的理性，毕竟，在您本人身上动刀子不是闹着玩的。面临心脏疾病，患者主要有两种异常态度：1，心脏病情检查结果比较严重，但自我感觉轻微，或者生活正常，就忽略治疗或者拒绝手术；2，另一种就相反了，早期发现了心脏疾病，却因为害怕手术，一直拖延到病情恶化，此时手术风险巨大，有的甚至失去了机会。风险和收益一直跳动在天秤两边，今天的话题就是要摘去头上的眼罩，让您看清楚眼前的天秤，和医生一起做好治疗的决定。

正题引入之前，先要知道几个概念，一个叫自然病程，就是说你生了病，如果不治疗，能挺多久或者会发生什么不良事件。一个叫生存率，这里主要☞手术治疗后的存活情况，比如做完心脏瓣膜手术后，存活5年的几率是多少，存活20年的几率是多少。最简单的比较，就是把这两个结果对比一下，一目了然，让您知道，该不该做这个手术。心脏疾病种类比较多，每个病人的病情程度不一样，具体的身体状态不一样，自然病程和生存率这两个砝码，都是不同，具体到每一个患者，还需要向专科主治医生逐一询问，做到个体化诊治。下面举个个例子，帮组大家理解。

老王有冠心病，经常犯心绞痛，入院检查，冠状动脉三支病变，其他身体状态良好。内科医生看过，告诉老王，要积极处理，但支架是放不了了，最好向外科医生咨询手术去吧。做为患者的老王，一定会琢磨：是不是一定要手术？不犯病的时候，也挺好的，要是吃药管用，就不想被拉一刀了。医生面临这样的问题，会向患者说出做手术的理由，就是文章开头说的，手术收益。如果我是老王，第二个问题一定会随即出现，凭什么就相信他说的呢？我还是角色换回做医生吧。

判断的依据，主要来自两个方面：临床经验和科学证据。我逐一简述，让您知道，信任医生，是有足够道理的。

1，临床经验：是医生自己十年，数十年的经验总结，最终成为专家（百度解释专家：就是在学艺或技艺上有特别造就的人。翻译成普通话，就是说，这个人一张嘴，说出发生在您自己身上的问题，您自己却听不懂）；专家也不能十拿九稳，老虎还有打盹的时候，受限于个人能力，精力和地区等等限制，一个专家面对众千疾病，仍然力不从心；此时就会出现，专家组或者行业协会，比如安贞医院心血管外科委员会，中华胸心血管外科协会，大家一起，每月/年一起交流学习，互通经验。

2，科学依据：心血管科医生不停的面临很多问题，此时，科学研究，包括基础科学和临床科学研究的支持，不停的刷新治疗方法，改善治疗效果，比如用乳内动脉作为搭桥材料，10年通畅率要明显优于静脉血管材料；术后控制血压、血脂、心率能改善桥血管再狭窄，提高生存率。这样的各种临床和基础研究，汇集成专门的治疗指南，指导全球医生改进治疗方法，提高效果。数百万的心血管医务工作者和科学研究者为同一类疾病不停奋战。因此，足够多的理由，让您信任医院和医生们。

话题回到老王的冠心病吧。如果他放任不管，会出现什么结果呢。把英国的一项研究结果结合到具体情况（1），分析如下：老王15年内死亡可能性是同龄正常人群的4倍；如果他曾经心梗过，死亡率增加了7倍；发生心梗或脑卒中的风险几率是64%（正常50岁以上的人群是28%），这就是我说的自然病程。如果就吃药，不想手术，情况又如何：药物治疗，10年内死亡风险是31%，发生心梗几率为20%，只有43%的人症状缓解，被迫手术的情况还是会高达40%；如果选择手术，10年内死亡风险降到25%，只有10%的情况会发生心梗，64%的几率症状消失（2）。因此，医生还是会坚持建议老王做搭桥手术，因为收益会更多。

专业的指导意见是这样的：左主干病变或三支病变重度狭窄（狭窄程度≥70%或左主干血管狭窄≥50%或区域血流储备≤0.8），强烈推荐冠状动脉再血管化治疗（介入支架或外科搭桥）（3）。外科干预主要是为了延长寿命，而且是健康状态的寿命，不犯心绞痛，活动能力可以增加，以前稍微活动一下就憋闷，疼痛，手术后就可以爬爬山，参加聚会了(4)。其实，真实的世界，远比我举得例子复杂，如果合并肾功能不好，严重脑梗，心功能已经受到明显损坏，血糖血压控制不好,同时需要做其他手术等等情况下，每个老王的获益和风险都是不同的，需要和自己的主治医生一起沟通决定。

（声明：为了排除作者本人信口胡说的可能性，还是决定附上了关键的参考文献，虽然是英语的，有兴趣的同志们也可以看看，顺道练习外语了）

本文作者简介
张良
安徽省胸科医院心脏大血管中心
主任医师 博士 教授
中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属安贞医院 心脏外科 近20年外科临床经验。擅长心脏大血管外科疾病的诊断与外科治疗

1. F. C. Lampe, P. H. Whincup, S. G. Wannamethee, A. G. Shaper, M. Walker and S. Ebrahim. The natural history of prevalent ischaemic heart disease in middle-aged men. European Heart Journal (2000) 21, 1052–1062

2. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2010;122:949 –57.

3. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):e44-e164.

4. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, et al. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359:677-87.