发市劳动和社会保障局关于城镇职工基本医疗保险特殊病管理有关问题的通知

 

各参保单位、定点医疗机构：

市政府同意市劳动和社会保障局拟定的《关于城镇职工基本医疗保险特殊病管理有关问题的通知》，现转发给你们，请认真执行。

                                 　              合肥市人民政府办公厅

二○○八年四月十六日

  

关于城镇职工基本医疗保险特殊病管理

有关问题的通知

 

（市劳动和社会保障局　二○○八年四月十六日）

 

为进一步规范城镇职工基本医疗保险特殊病的管理，保障广大参保职工的特殊病门诊医疗需求，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第125号令），现将我市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊治疗的有关问题通知如下：

一、扩大特殊病门诊病种范围。在原冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后等八种病的基础上，根据我市参保人员的患病情况，将帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等三种疾病纳入特殊病门诊范围。

二、调整特殊病鉴定办法。参保人员患有上述十一个病种之一需门诊治疗的，由本人填写《基本医疗保险特殊病种门诊申请表》，并附近期相关病历和医学检查报告，报市医疗保险管理中心，由市医疗保险专家咨询委员会按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定，符合条件的发放《特殊病门诊医疗卡》，申请人取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月开始享受特殊病门诊待遇。鉴定每季度组织一次。

三、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个医疗年度内只可就近选择一家定点医疗机构进行门诊治疗。因特殊病的病情恶化需住院治疗的，住院当月或次月不享受特殊病门诊待遇。

四、享受门诊特殊病医疗的参保人员在门诊治疗所发生的符合《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目》的费用纳入特殊病门诊统筹支付范围。

定点医疗机构应采取实时结算的方式与患者按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，结算特殊病门诊治疗费用。

五、享受门诊特殊病医疗的参保人员在门诊治疗的统筹基金起付标准与住院分别计算。从2009年起一个年度内门诊特殊病统筹基金起付标准，在职职工为600元，退休及工龄满30年在职职工为400元。在社区卫生服务中心定点治疗的门诊特殊病统筹基金起付标准减半。

六、按照特殊病不同病种设定年度医疗保险基金最高支付限额，由定点医疗机构在医疗保险基金最高支付限额以下统筹使用。超过医疗保险基金最高支付限额的医疗保险基金不再支付。

（一）肾透析特殊病门诊治疗费用（含透析并发症治疗费用）年度医疗保险基金最高支付限额为6万元。

（二）肾移植术后特殊病门诊治疗费用（含并发症治疗及骁悉、百令胶囊费用）年度医疗保险基金最高支付限额为6万元。

（三）冠心病、高血压三期、糖尿病等三种特殊病门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额，在职职工为2400元，退休及工龄满30年在职职工为3000元。

（四）肝硬化、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等四种特殊病门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额，在职职工为2000元，退休及工龄满30年在职职工为2400元。

（五）恶性肿瘤门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额，在职职工为4000元，退休及工龄满30年在职职工为4500元。

（六）精神病门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额为2000元。

（七）同时患有多种特殊病的，以支付限额最高的病种为基数，根据特殊病治疗用药的关联性，适当增加支付限额标准。其中：同时患有高血压、冠心病的，以高血压门诊治疗费用年度最高支付限额为基数，按照冠心病门诊治疗年度最高支付限额的30%增加支付限额；同时患有其他多种特殊病的，以其中年度支付限额最高的病种费用为基数，每增加一个特殊病种，按该病种年度最高支付限额的60%依次增加支付限额。