作者 张良

最近很多患者咨询我关于瓣膜植入物的问题，所以这一期我们开启一个新话题，讲解一下人工瓣膜植入物。我们生活在社会里，随便买个东西，还要货比三家，买个茶杯还要看看质量，摸摸手感。可是几万人民币的人工瓣膜，恐怕购买方，一辈子也没有机会见到它真容，居然还要把它永远放在“心中”。今天就给大家看看，人工心脏瓣膜，到底长什么样。

所谓人工瓣膜植入物就是植入心脏内代替或改善心脏瓣膜（主动脉瓣，肺动脉瓣，三尖瓣，二尖瓣）的功能，使血液恢复正常流动的人工器官。

主要包括人工瓣膜和成形环，人工瓣膜既有瓣叶又有瓣环，所以主要用于换瓣，一步到位；而成形环不含辦叶，用于适合做成形的瓣膜病变。来缩小或者固定自身的瓣环。说到这可能很多人还是一头雾水，到底什么是瓣环，什么是辦叶，有什么用处。其实打个简单的比方就一目了然：“门框”和“门”。瓣环就是门框，辦叶就是门，常见的瓣膜病就是狭窄或者关闭不全，狭窄就相当于是门只能打开一个缝，人过不去；或者门关不上了，其他人都涌进你的私人房间了。瓣膜手术说白了就是修门或者换门，人工瓣膜就是门框加门，成形环就是门框。

瓣膜病是器质性病变，所谓器质性就是一旦发病只会越来越恶化，没有什么药物能阻止这个过程，所以瓣膜病的患者只有把这个“坏了”的门给修好或者换新的才能治愈。但目前市面上的相关产品种类繁多，包括机械瓣、生物瓣、成形环，以及介入瓣膜等，且每个类别又有很多亚类，很多品牌，这里主要对临床常用的瓣膜给大家做一下介绍：

机械瓣

按出现顺序，机械瓣分为第一代笼球瓣、第二代单叶瓣和第三代双叶瓣。前两代机械瓣目前几乎已被淘汰，这里就不再赘述，主要介绍一下目前广泛使用的是第三代双叶瓣。双叶瓣顾名思义就是有两片金属叶片组成，由小铰链连接到一个刚性的瓣环上。开放时双叶瓣由3个小孔组成：2个开放的瓣叶和金属瓣环构成的2个边缘孔以及2个小叶之间构成的中央孔。这种瓣膜启闭原理接近自然瓣膜，使得有效开口面积增大，血液经过时流动的更顺畅。这种瓣膜的优点就是耐久性好，一次换瓣基本可以终生使用，但是机械的材料接触血液，易长血栓，为了预防血栓形成，需要终生服用抗凝药（华法林）。在安静的环境下，有时会听到胸前“滴答滴答”的响声，这是机械瓣膜工作产生的，是正常现象，但是如果您对噪音非常敏感，常年失眠，那么在选择瓣膜时就要考虑这一点了。目前临床常用的机械瓣主要来自国外，包括Medtronic, Edwards，sorin Bicarbon, st.Jude瓣膜，虽然品牌不同但总体上是大同小异。

生物瓣

生物瓣膜因为其瓣膜主要来源于生物组织比如猪主动脉瓣或牛心包，所以能最大程度模拟天然心脏瓣膜的解剖结构，有良好的组织相容性和血流动力特性。目前常用的生物瓣主要有Edwards Pericardial瓣，Hancoke Pericardial瓣。那么这种瓣膜理论上有良好的抗凝血性，不易形成血栓和栓塞，只需要短期服用华法林即可，但毕竟是异种的组织材料，植入人体内，最终会发生生物损坏；不过有一点是肯定的，瓣膜启闭的噪音基本没有。一般情况下年龄越年轻，生物瓣损坏越快，使用寿命越短，二次手术的几率越大。那么具体到每个病人，能使用多长时间呢？这可没法给出明确答案，因为根据病人体质、代谢状态、运动量、基础心率、血压等不同其使用寿命会有所差异。

当然现在随着技术进步，生物瓣术后的二次换瓣可以采用接下来要介绍的介入瓣膜。

介入瓣膜

介入瓣膜近几年快速发展的新技术，主要通过微创手术，在影像和放射的引导下经皮或经心尖，将瓣膜通过导管送到相应位置释放扩张，使其与自体瓣环卡紧，从而完成整个手术过程。这种方法创伤小，操作简单。目前国内批准上市的主要有两种介入瓣膜：JC Medical的J-valve主要经心尖放置主动脉瓣以治疗严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全。启明医疗有VENUS A valve和P valve两种介入瓣膜，分别是用于主动脉瓣和肺动脉瓣，从目前的临床研究情况来看，介入瓣膜的治疗效果还是乐观的，但是仍需期待更长时间的随访结果（>10年）[1]。不过介入瓣膜由于存在耐久性不长、瓣膜不能完全释放导致瓣周漏、房室传导阻滞等并发症，目前仅用于高龄、心肺功能差等不能耐受外科手术的高风险患者。

成形环

成形环就是二尖瓣或三尖瓣关闭不全的患者在修复过程中对瓣环进行重塑形状，维持合理的瓣叶对合面积的植入物。把合适大小的人工成形环缝合到人体自身扩大的瓣环上时，相当于缩小“门框”，这样门和框就能对上，门就能关上了。临床上较多使用的主要是Edwards Physio II成形环，Edwards Physio/MC3三尖瓣成形环，以及sorin和medtronic的成形环。

目前，对于成形环和介入瓣膜的适合人群还是比较确定的，成形环适用于可以进行瓣膜成形的患者，介入瓣膜适用于不能耐受手术的主动脉瓣手术，或生物瓣术后的二次手术。但对于需要进行换瓣手术的患者究竟是选择生物瓣还是机械瓣，这确实是一个需要综合考虑的问题，美国心脏病学会和欧洲心脏病学会对于机械瓣和生物瓣的推荐意见大致相同[2]。对于年龄＜50岁的患者，建议使用机械瓣膜；＞70岁患者，推荐使用生物瓣膜；50岁～70岁之间，根据患者自身的需求，生物瓣和机械瓣膜都可以选择。但是，仍然有少部分患者，合并很多特殊情况，需要和医生共同讨论，决定何种瓣膜更合适。比如：青少年，有怀孕需求的女性，有慢性肾病，合并消化道出血，不能耐受机械瓣膜金属银等等情况。

张良

安徽省胸科医院 院长

心脏大血管中心

主任医师 博士 教授

于中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属安贞医院心脏外科工作，近20年外科临床经验。擅长心脏大血管外科疾病的诊断与外科治疗

参考文献

[1] Gleason TG , Reardon MJ , Popma JJ , et al. Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement or Surgical Valve Replacement in High-Risk Patients: 5-Year Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 18. pii: S0735-1097(18)38290-1.

[2] 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 11;70(2):252-289. doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.011. Epub 2017 Mar 15.